Десять вопросов и ответов об обязательном медицинском страховании
1. Что такое обязательное медицинское страхование?
2. Что такое полис обязательного медицинского страхования?
3. В каких случаях застрахованному по ОМС переоформить полис?
4. Какие виды медицинской помощи оказываются бесплатно?
5. При каких условиях оказывается бесплатная амбулаторное- поликлиническая медицинская помощь?
6. Каковы условия оказания бесплатной стационарной медицинской помощи?
7. Кто относится к неработающим гражданам?
8. Можно ли рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь, если находишься в другом регионе?
9. Можно ли получить лечение у стоматолога бесплатно?
10. Где можно получить информацию о системе обязательного медицинского страхования?
11. Какие права имеет пациент?
1. Что такое обязательное медицинское страхование?
В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственной системы социального страхования.
Независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода государство гарантирует всем гражданам право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех граждан, в отношении которых заключен договор медицинского страхования или которые заключили такой договор самостоятельно.
Исполнительные органы власти принимают и утверждают Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, частью которой является территориальная программа обязательного медицинского страхования. В нее входит перечень заболеваний, при которых оказывается бесплатная медицинская помощь.
1201,4 рубля из средств ОМС предусмотрено на оказание бесплатной медицинской помощи на каждого жителя Республики Адыгея.
Что такое полис обязательного медицинского страхования?
Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан. Страховой медицинский полис (именуемый в дальнейшим - полис) выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией.
Работающие граждане получают полис по месту работы, неработающие - по месту регистрации (прописки). Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного гражданина. При обращении за медицинской помощью пациент обязан предъявить страховой медицинской полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации.
В Республике Адыгея жителям выдано 457 920 страховых медицинских полисов.
В системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея работают 48 лечебно-профилактических учреждений. Общая стоимость территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2004 год составляет 534 млн.рублей.
В каких случаях застрахованному по ОМС переоформить полис?
Если он сменил фамилию, имя, отчество, постоянную регистрацию по месту жительства, место работы или изменилось социальное положение. Например, безработный устроился на работу, студент окончил учебное заведение и трудоустроился, работающий вышел на пенсию и т.д. Если он потерял полис, то восстановить его можно в страховой медицинской организации, в которой был выдан полис.
Какие виды медицинской помощи оказываются бесплатно?
Гражданам Российской Федерации, проживающим в Республике Адыгея и за её пределами, бесплатно предоставляются:
скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или его окружающих, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;
амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе по диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);
медицинская помощь при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
При оказании медицинской помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых лекарственных средств, утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Адыгея.
Подробнее о видах бесплатной медицинской помощи вы можете узнать в лечебных учреждениях и страховой организации.
При каких условиях оказывается бесплатная амбулаторно- поликлиническая медицинская помощь?
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по месту прикрепления граждан к медицинскому учреждению или в специализированных клиниках по направлению врача территориальной поликлиники. Прием ведется в порядке очередности в день обращения или по предварительной записи.
Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими круглосуточного наблюдения, активной терапии, госпитального режима. Из государственных средств в среднем оплачивается:
За каждый вызов скорой медицинской помощи - 307 рублей.
За один койко - день в круглосуточном стационаре - 285 рублей;
За одно посещение поликлиники - 43,4 рубля;
За один койко - день в дневном стационаре - 85,6 рублей.
Каковы условия оказания бесплатной стационарной медицинской помощи?
Плановая госпитализация проводится по направлению лечащего врача поликлиники в стационары или специализированные медицинские учреждения. В экстренных случаях больные госпитализируются в ближайший стационар. Допускается очередность на плановую госпитализацию (максимальные сроки ожидания - 6 дней). Обеспечиваются питанием и койкой лица, ухаживающие за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода. Бесплатное обеспечение лекарственными средствами проводится в рамках Перечня жизненно - необходимых и важнейших лекарственных средств.
Кто относится к неработающим гражданам?
Дети и подростки до 18 лет, учащиеся и студенты дневных отделений высших, средних и профессиональных учебных заведений, пенсионеры и инвалиды, безработные, зарегистрированные в службе занятости.
Можно ли рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь, если находишься в другом регионе?
Если Вам необходима экстренная медицинская помощь, но Вы находитесь не по месту постоянной регистрации, можно обратиться в любое медицинское учреждение Российской Федерации, которое работает в системе обязательного медицинского страхования, с теми же документами, что и по месту постоянного медицинского обслуживания. При отказе в медицинской помощи или взимании платы за лечение, проведенное в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, необходимо обратиться в фонд обязательного медицинского страхования (или его филиала) того региона, где Вы находитесь.
Можно ли получить лечение у стоматолога бесплатно?
Лечение при заболеваниях зубов и полости рта осуществляется бесплатно, за исключением стоматологической помощи с использованием дорогостоящих материалов, ортопедической помощи и ортодонтии по косметическим показаниям.
Где можно получить информацию о системе обязательного медицинского страхования?
На Вашем страховом полисе указано наименование страховой организации, её адрес, телефон. Если у Вас возникли вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, обращайтесь в страховую медицинскую организацию (тел.2-11-13) или в Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (тел 2-18-17).
В Республике Адыгея обязательное медицинское страхование осуществляет филиал ЗАО МСК «Солидарность для жизни».
В соответствии со ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан «Права пациента», при обращении за медицинской помощью и её получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно - профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»,
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ.
8) Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 настоящих Основ;
9) Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья,
10) Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) Возмещение ущерба в соответствие со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи
12) Допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты его прав.
13) Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации, либо в суд.